Coin de l’urgentiste

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La très grande majorité des situations qui vont motiver un recours aux soins primaires est à la portée du médecin généraliste. Vous trouverez ci-dessous quelques conseils pour gérer au mieux l’approche diagnostique, les traitements de première ligne, et l’éventuel recours à « SOS procto ».

Un principe de base : vous le connaissez bien ! Pas de diagnostic sans examen clinique.

Si ce principe est parfaitement appliqué à l’immense majorité des motifs de recours aux soins, le constat en proctologie est édifiant : 45 % des patients ne sont pas examinés par le médecin sollicité alors que la plainte est parfaitement ciblée. La faute aux tabous, à la formation universitaire, aux patients pudiques ? Peut importe… pas d’excuse ou c’est une faute.

Les histoires typiques :

– La tuméfaction anale douloureuse :

1 – Il s’agit le plus souvent d’une thrombose hémorroïdaire externe. Apparition le plus souvent brutale, le plus souvent sans circonstance déclenchante particulière. La localisation est celle de la marge anale, le volume est très variable ( de 5 à 50 mm), la présence d’œdème est fréquente, surtout au cours de la grossesse ou du post-partum. La douleur est d’intensité variable.

L’évolution est presque toujours favorable spontanément. Le traitement médical a pour but de calmer la douleur (antalgiques de type paracétamol ou de niveau II (Lamaline, codoliprane) ET anti-inflammatoires non stéroïdiens, +/- acupan en sub lingual. Les topiques locaux (crèmes) améliorent le confort. L’utilisation des phlébotoniques est probablement d’un intérêt mineur.

Chez la femme enceinte ou allaitante, voir LECRAT.org.

Le recours à l’excision et donc le recours au spécialiste n’est justifié que dans les formes compliquées (hyperalgique malgré le traitement bien conduit, sphacèle avec saignottement
permanent…). Référence : recommandations pour la pratique clinique sur la maladie hémorroïdaire : fiche informative

2 – Rarement, il s’agit d’un prolapsus hémorroïdaire thrombosé. Les hémorroïdes internes sont sorties, thrombosées et bloquées :

Le traitement médical est le même que ci-dessus. Le recours au spécialiste est justifié dans un délai variable, car il y a un risque de nécrose locale : « SOS procto » pour avis téléphonique.

3 – Surtout, seul l’examen clinique va permettre de faire un diagnostic d’abcès de la région anale. Les symptômes sont piégeants : tuméfaction, d’apparition plus ou moins rapide, douleurs crescendo et permanentes, pas de signes généraux sauf en phase tardive. L’examen est en général contributif : tuméfaction rouge, chaude, parfois tuméfaction profonde. Rarement, abcès profond dans la paroi rectale avec douleurs permanentes sans élément visible
(abcès intra mural).

Il n’y a pas de traitement médical ! C’est une urgence chirurgicale, si possible incision en urgence (voir vidéo dans la rubrique abcès pilonidal). Appel SOS procto pour avis téléphonique et/ou RdV en urgence.

Les antibiotiques sur une flore poly-microbienne d’origine fécale sont inutiles voire dangereux. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont rigoureusement contre indiqués sur un abcès ! Risque de gangrène de Fournier.

Référence : Fichier PDF – conseils de pratique – 2013

– Le syndrome fissuraire :

Très souvent méconnu et confondu avec « des hémorroïdes », il est en rapport avec une pathologie fissuraire anale, ou un équivalent fissuraire (ulcérations d’origine diverses).

Les symptômes associent le plus souvent des douleurs déclenchées par la selle, des saignements défécatoires, et une tuméfaction (capuchon).

Le traitement associe la régularisation du transit, les antalgiques, les topiques locaux (suppositoires et crème).

Peut motiver un recours en urgence si il est hyper-algique, ou en cas de doute avec un abcès sous fissuraire.

– Les saignements :

Les saignements d’origine anale sont fréquemment liés aux hémorroïdes… pas toujours.

Pratiquement aucune situation de saignement proctologique ne justifie néanmoins d’un recours urgent à un proctologue. Le patient sera bien entendu toujours évalué à distance, pour réaliser un examen complet, proctologique et le cas échéant coloscopique.

L’hémorragie digestive (rectorragies massives, méléna, anémie aiguë) relève du gastro-entérologue, en urgence.

Exception : les complications de la thrombose hémorroïdaire externe (indication d’excision)

– Les suppurations pilonidales :

Situées le plus souvent dans la région du pli inter-fessier, les suppurations sur kyste sacro-coccygien sont fréquentes chez les adultes jeunes. L’abcès est une urgence chirurgicale : « SOS procto » pour avis téléphonique et RDV rapide. Aucun traitement médical ne se justifie : Les antibiotiques sur une flore poly-microbienne d’origine cutanée sont inutiles voire dangereux. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont rigoureusement contre indiqués sur un abcès !